Robotik ameliyat kararı verilirken hastaların en çok merak ettiği konulardan biri ödeme koşullarıdır. Bu sayfada, SGK ile anlaşmalı bir özel hastanede ameliyatın nasıl ücretlendirildiğini ve tamamlayıcı ya da özel sağlık sigortasının nasıl devreye girdiğini genel çerçevede anlattık. Mevzuat ve sigorta poliçeleri zaman içinde değişebilir, kapsam kişiden kişiye farklıdır; bu nedenle burada yazılanlar bilgilendirme amaçlıdır ve size özel bir taahhüt anlamına gelmez.
SGK anlaşmalı özel hastanede ameliyat nasıl ücretlendirilir?
SGK'nın hangi sağlık hizmetini hangi koşullarla ve hangi bedel üzerinden karşılayacağı, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile belirlenir. SUT ekindeki listelerde her işlemin bir kodu ve puanı bulunur; SGK, anlaşmalı hastaneye bu puan üzerinden hesaplanan bedeli öder.
5510 sayılı Kanun'un 73. maddesi ve SUT hükümlerine göre SGK ile sözleşmeli özel hastaneler, SGK'nın ödediği bu bedele ek olarak hastadan ilave ücret alabilir. İlave ücretin üst sınırları mevzuatla belirlenir ve hizmetin türüne göre farklılık gösterir. Kısaca, SGK'lı bir hastanın özel hastanedeki ameliyat masrafı iki bölümden oluşur:
- SGK'nın karşıladığı bölüm: SUT'ta işlem için belirlenmiş bedel ve SGK'nın ayrıca ödediği kalemler (ör. bazı tıbbi malzemeler).
- Hastanın ödediği bölüm: Varsa ilave ücret, varsa SGK'nın hiç finanse etmediği hizmetlerin bedeli ve tercihe bağlı hizmetler (ör. tek kişilik oda için otelcilik farkı).
SUT'a göre hastane, alacağı ilave ücret için hizmetten önce hastanın veya yakınının yazılı onayını almak zorundadır; bu onay alınmadan işlem sonrasında ilave ücret istenemez. Yatarak tedavilerde ayrıca, sunulan hizmetleri ve varsa ilave ücret tutarını gösteren belgenin en geç taburculuk tarihinde hastaya verilmesi gerekir.
İlave ücret ve fark ücreti ne demek?
Günlük dilde "fark ücreti" ya da "fark" olarak anılan ödeme, mevzuattaki adıyla çoğunlukla ilave ücrettir. Bilmeniz gereken birkaç ayrıntı vardır:
- SGK'nın finanse etmediği hizmetler ilave ücret sayılmaz. SUT'a göre SGK'nın hiç karşılamadığı bir hizmet için istenen ücret, ilave ücret kapsamında değerlendirilmez. Bu nedenle faturanızda iki farklı kalem görebilirsiniz.
- Otelcilik ilave ücreti: Standart odanın dışında, örneğin tek kişilik odada kalmak için mevzuatın belirlediği sınırlar içinde ayrıca ücret alınabilir.
- İstisnai sağlık hizmetleri: SUT'un "İstisnai Sağlık Hizmetleri Listesi"nde (EK-1/C) yer alan işlemler için ilave ücretin üst sınırı, diğer hizmetlerden farklı belirlenmiştir.
- İlave ücret alınamayan durumlar: SUT'a göre acil haller nedeniyle sunulan hizmetler, yoğun bakım, yanık tedavisi, kanser tedavisinde radyoterapi, kemoterapi ve radyoizotop tedavileri, yenidoğan hizmetleri, organ ve doku nakilleri, doğumsal anomali cerrahisi ve hemodiyaliz gibi hizmetler için ilave ücret alınamaz. Ayrıca mevzuatta sayılan bazı kişilerden (ör. şeref aylığı alanlar, harp malulleri, 3713 sayılı Kanun kapsamında aylık alanlar ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler) hiçbir ilave ücret alınamaz.
İlave ücretin alınamadığı hizmetler ve kişiler listesi ayrıntılıdır ve istisnaları vardır. Kendi durumunuzun bu kapsama girip girmediğini hastanenin hasta danışmanlarına ve gerekirse SGK'ya sorabilirsiniz.
Robotik cerrahide SGK neyi karşılar, neyi karşılamayabilir?
SUT'ta robotik cerrahi, laparoskopik ve endoskopik yöntemler gibi bir uygulama yöntemi olarak ele alınır. SUT'a göre listelerdeki bir işlemin robotik cerrahi gibi bir yöntemle yapılması halinde, işlem SUT'ta yer alan işlem puanı esas alınarak SGK tarafından karşılanır; robotik yöntemle yapılan ve ayrı kodu bulunan işlemler ise kendi puanı üzerinden karşılanır.
Bunun hasta açısından anlamı şudur: SGK'nın ödediği bedel, çoğu durumda ameliyatın kendisine yöneliktir ve robotik sistemin kullanımından doğan ek maliyetlerin tamamını karşılamayabilir. Bu fark, işleme ve hastaneye göre ilave ücret olarak veya SGK'nın finanse etmediği kalemler olarak karşınıza çıkabilir. Bir kısmı ise tamamlayıcı veya özel sağlık sigortanız tarafından, poliçe koşullarına göre karşılanabilir.
Hangi kalemin hangi kapsamda değerlendirileceği; yapılacak işlemin SUT kodu, kullanılacak malzemeler, yatış süresi ve oda tercihi gibi etkenlere bağlıdır. Bu nedenle genel bir cevap vermek mümkün değildir; ameliyatınıza özel yazılı bilgi istemeniz en sağlıklı yoldur.
Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) nasıl işler?
Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK'lı kişilerin, sigorta şirketinin anlaşmalı olduğu SGK anlaşmalı özel hastanelerde ödemeleri gereken ilave ücreti ve bazı ek masrafları poliçe kapsamında karşılamaya yönelik bir sigorta türüdür. TSS'nin çalışabilmesi için genellikle kişinin SGK müstehaklığının (sağlık hizmetinden yararlanma hakkının) bulunması ve işlemin SGK tarafından karşılanan bir işlem olması gerekir. Poliçeler şirketten şirkete ve pakete göre farklılık gösterir; yatarak tedavi teminatı, anlaşmalı hastane ağı ve limitler poliçenizde yazılıdır.
Özel sağlık sigortası (ÖSS) nasıl işler?
Özel sağlık sigortası, SGK'dan bağımsız olarak, poliçede belirtilen teminat ve limitler dahilinde sağlık giderlerini karşılar. Anlaşmalı hastanede doğrudan ödeme yapılabileceği gibi, bazı poliçelerde önce ödeme yapılıp sonra sigorta şirketinden geri talep edilmesi söz konusu olabilir. Katılım payı (masrafın hasta tarafından ödenen yüzdesi), yıllık limit ve kapsam dışı durumlar poliçeye göre değişir.
Sigortada provizyon, muafiyet ve bekleme süresi ne demek?
- Provizyon (ön onay): Planlı ameliyatlarda hastanenin, tetkik sonuçları ve hekim raporuyla birlikte sigorta şirketinden aldığı ön onaydır. Onayda hangi işlemin, hangi tutara kadar ve hangi koşullarla karşılanacağı belirtilir. Ameliyattan önce sonuçlanması önerilir.
- Muafiyet / kapsam dışı durumlar: Poliçede karşılanmayacağı açıkça belirtilen hastalıklar veya işlemlerdir. Poliçe başlamadan önce var olan hastalıklar (ön hastalıklar) birçok poliçede kapsam dışı tutulur veya ek şarta bağlanır.
- Bekleme süresi: Poliçe başladıktan sonra belirli teminatların kullanılabilmesi için geçmesi gereken süredir. Bekleme süresi dolmadan yapılan planlı ameliyatlar karşılanmayabilir.
- Limit ve katılım payı: Yatarak tedavi için yıllık veya olay başı üst sınır ile hastanın ödediği pay, poliçenin kapsamını doğrudan etkiler.
Ameliyat öncesi hangi soruları sormalısınız?
Hasta danışmanlarıyla veya sigorta şirketinizle görüşürken aşağıdaki soruları kullanabilirsiniz:
- Bu hastane SGK ile anlaşmalı mı ve benim sigorta şirketimle anlaşması var mı?
- Yapılacak işlemin adı ve SUT kodu nedir? Robotik yöntem bu işlemin ödemesini nasıl etkiliyor?
- SGK'nın karşılayacağı ve karşılamayacağı kalemler neler?
- Benden istenebilecek ilave ücret ve varsa SGK'nın finanse etmediği hizmetler hangileri?
- Poliçem bu işlemi, robotik yöntemi ve hastanede kalışı kapsıyor mu? Limitim ve katılım payım ne kadar?
- Provizyon için hangi belgeler gerekiyor ve başvuruyu kim yapacak?
- Ameliyat sırasında plan değişir veya açık ameliyata geçilirse ödeme koşulları değişir mi?
- Yoğun bakım, uzamış yatış veya ek tetkik gerekirse nasıl bir yol izlenir?
- Taburculukta hangi belgeleri alacağım?
Neden yazılı bilgi ve ön onay almalısınız?
Sözlü bilgiler zamanla farklı hatırlanabilir; sigorta kapsamı ise çoğu zaman poliçenin küçük ayrıntılarına bağlıdır. Ameliyattan önce ilave ücrete ilişkin yazılı onam ile sigorta şirketinin provizyon yanıtını görmeniz, sonradan yaşanabilecek anlaşmazlıkları büyük ölçüde önler. Provizyon yanıtında işlemin adı ve karşılanacak tutarla ilgili bir sınır varsa bunu mutlaka okuyun; anlamadığınız bir nokta olursa sigorta şirketinize sorun. Şikâyet ve itiraz süreçleri için SGK ile ilgili konularda SGK'ya, özel sigorta ile ilgili konularda önce sigorta şirketinize başvurabilirsiniz.
Doruk Sağlık Grubu'nda sigorta ve ödeme bilgisi
Robotik ameliyatlar Doruk Sağlık Grubu'nda Doruk Özel Nilüfer Hastanesi'nde yapılır. Güncel anlaşmalı kurumlar ve sizin işleminize özel kapsam için lütfen hasta danışmanlarımızla görüşün; iletişim sayfasındaki telefon ve e-posta kanallarından bize ulaşabilirsiniz. Hekimlerimizin profil sayfalarında hangi sigorta türleriyle hizmet verdikleri belirtilir; örneğin Op. Dr. Coşkun Özer'in profilinde tamamlayıcı ve özel sağlık sigortası bilgisi yer alır.
Muayene randevunuzu online randevu sistemi üzerinden oluşturabilirsiniz. Ameliyat sürecinin tüm adımları için robotik ameliyat süreci, yöntemin kendisi hakkında bilgi için Da Vinci robotik cerrahi rehberi sayfalarımıza bakabilirsiniz.
Sık Sorulan Sorular
Robotik ameliyat SGK kapsamında mı?
SGK'nın Sağlık Uygulama Tebliği'ne (SUT) göre, SUT listelerindeki bir işlemin robotik cerrahi gibi bir yöntemle yapılması halinde işlem, SUT'ta yer alan işlem puanı esas alınarak Kurumca karşılanır; ayrı kodu bulunan robotik işlemler kendi puanıyla karşılanır. SGK anlaşmalı özel hastanelerde bunun üzerine mevzuatın izin verdiği ölçüde ilave ücret alınabilir. Sizin işleminiz için geçerli durumu hastaneden öğrenmeniz gerekir.
İlave ücret ile fark ücreti aynı şey mi?
Günlük dilde "fark ücreti" denilen ödeme, mevzuatta çoğunlukla "ilave ücret" olarak geçer: SGK anlaşmalı özel hastanenin, SGK'nın ödediği bedele ek olarak hastadan alabildiği tutardır. SUT, eczane ve optisyenlerde oluşan bazı farkları ise ayrıca "fark ücreti" olarak tanımlar ve bunları ilave ücret saymaz.
Hastane ameliyattan sonra ek ücret isteyebilir mi?
SUT'a göre sağlık hizmeti sunucusu, alacağı ilave ücret için hizmetten önce hastanın veya yakınının yazılı onayını almak zorundadır ve bu onay alınmadan işlem sonrasında ilave ücret talep edemez. Ancak ameliyat sırasında plan değişirse (örneğin ek işlem gerekirse) toplam tutar değişebilir; bu olasılığı önceden sormanız önerilir.
Tamamlayıcı sağlık sigortam robotik ameliyatı karşılar mı?
Bu tamamen poliçenizin şartlarına, hastanenin sigorta şirketinizle anlaşmasına ve teminat limitlerine bağlıdır. Bazı poliçelerde belirli yöntemler, önceden var olan hastalıklar veya bekleme süresi içindeki başvurular kapsam dışında olabilir. Kesin cevabı sigorta şirketinizin vereceği provizyon (ön onay) yanıtı belirler.
Provizyon ne kadar sürede çıkar?
Süre sigorta şirketine, istenen belgelerin eksiksiz olmasına ve işlemin türüne göre değişir. Planlı ameliyatlarda provizyon talebinin ameliyat tarihinden yeterince önce yapılması önerilir; sigorta şirketi ek belge isterse süre uzayabilir.
SGK'lıyım ve sigortam yok; yine de robotik ameliyat olabilir miyim?
Evet, SGK anlaşmalı bir özel hastanede SGK'lı olarak ameliyat olabilirsiniz. Bu durumda SGK'nın karşıladığı bedelin yanı sıra sizden istenebilecek ilave ücret ve varsa SGK'nın finanse etmediği kalemler hakkında hastaneden ameliyattan önce yazılı bilgi almanız önerilir.
Anlaşmalı sigorta şirketlerinin listesini nereden öğrenebilirim?
Anlaşmalar dönemsel olarak değişebildiğinden güncel liste ve kapsam için hasta danışmanlarımızla görüşmeniz gerekir. Doruk Sağlık Grubu iletişim sayfasındaki kanallardan bilgi alabilirsiniz.
Kaynaklar
- Sosyal Güvenlik Kurumu
- Sosyal Güvenlik Kurumu — İlave Ücret
- Sosyal Güvenlik Kurumu — İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri
- Sosyal Güvenlik Kurumu — İstisnai Sağlık Hizmetlerinde İlave Ücret Uygulanması
- Mevzuat Bilgi Sistemi — Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)
- Mevzuat Bilgi Sistemi — 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu
- Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu (SEDDK)